Informe Técnico Algen (Línea Anestesiología)


Área: Círculo de Anestesiología Veterinaria
Módulo: Analgésicos.
Tema: Tramadol Clorhidrato.
Título: Tramadol Clorhidrato. Su utilización
racional en Medicina Veterinaria. (*)
(*) Informe realizado por el área de anestesiología de la Facultad de Ciencias Veterinarias (FCV- UBA).
Autores: M.V. Otero, P.; M.V. Tarragona, L.; M.V. Zaccagnini, A.; M.V. Esjaita,E

Introducción
Actualmente, el uso de fármacos analgésicos es considerado como un punto crítico en tratamiento de todas aquellas patologías que cursen con dolor. Más allá de la importancia ética que conlleva el echo de evitar el sufrimiento, esta bien documentado que los pacientes que reciben un adecuado tratamiento analgésico se recuperan más rápido que aquellos que permanecen con altos escores de dolor. Además, en los animales sin dolor la morbilidad es significativamente menor, al igual que las complicaciones asociadas al proceso de recuperación, en la mayoría de los procesos patológicos.

La dificultad que tiene la medicina veterinaria para ponderar el grado de dolor y determinar el punto de inflexión para decidir la necesidad de aportar analgésicos, es sin lugar a dudas el obstáculo más importante que presenta la disciplina. Por eso, es que la sugerencia es tratar, a todas aquellas patologías que involucren un daño tisular o presenten alguna signología asociado al dolor, con protocolos analgésicos enérgicos y de duración adecuada. Afortunadamente, en la actualidad se cuenta con un variado arsenal terapéutico nutrido de analgésicos eficaces, con alto margen terapéutico, versátiles y accesibles desde el punto de vista económico.

Tramadol
El tramadol se presenta como una nueva y útil herramienta en el campo de la algiología. Su eficacia analgésica, su amplio margen terapéutico, la posibilidad de ser administrado por diferentes vías, sus variadas formulaciones y la factibilidad de ser empleado en diferentes especias, principalmente caninos, felinos y equinos lo convierte en un agente de primera elección en la mayoría de la afecciones dolorosas

Farmacocinética:

Tras la administración oral, el tramadol se absorbe rápidamente, con una absorción  superior al 90%, aun luego de la ingestión de alimentos. El fármaco sufre efecto de primer paso a nivel hepático que produce una merma de la biodisponibilidad, cuando es administrado por vía oral, cercana al 30%. Su metabolización tiene lugar en el hígado. Las rutas enzimáticas forman parte del complejo citocromo P450. Las reacciones involucracradas en la depuración son la N-desmetilación y O-desmetilación. Estos últimos derivados son conjugados con ácido glucurónico antes de su eliminación. Del grupo de metabolitos, los denominados M1 son 2 a 4 veces más activos que la molécula original, son los responsables del efecto analgésico.

La "Semivida" plasmática del principio activo es 6 a 8 horas, lo cual, sumado al amplio margen de seguridad del compuesto, permite mantener una prolongada ventana terapéutica. Tanto el tramadol como sus metabolitos se eliminan casi por completo  por vía renal. Esto último se torna en un dato relevante a la hora de tratar pacientes con afecciones renales preexistentes.

Farmacodinamia  
El tramadol es un agonista µ sintético, derivado de la codeína. Su efecto analgésico se ve incrementado por una serie de mecanismos diversos que afectan a las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas comprometidas con la neuromodulación de la respuesta al dolor. Este fármaco es un compuesto racémico. Las isoformas (+) estarían relacionadas con los efectos µ y serotoninérgicos mientras que las formas (-) serían las responsables de inhibir la recaptación de norepinefrina. Este mecanismo de acción dual le confiere al fármaco una poderosa acción sinérgica, la cual redunda en una eficaz respuesta analgésica.

Indicaciones de uso
El tramadol esta indicado para tratar el dolor, independientemente de su severidad, de origen agudo o crónico.

A continuación se presenta una lista de situaciones clínicas en las que el tramadol aporta un adecuado efecto analgésico:
· Premedicación en acto quirúrgico.
· Analgesia intraoperatoria y tratamiento del dolor agudo post  quirúrgico de origen somático o visceral. (Para lograr la máxima analgesia postoperatoria se debe comenzar a administrar por lo menos 1 hora antes de terminar la anestesia).
· Manejo del dolor durante el postoperatorio de:
· Abdominocentesis
· Toracocentesis
· Sondaje uretro- vesical en felinos obstruidos
· Síndrome DTVG

Manejo de dolor en:
· Síndrome de Abdomen Agudo
· Traumatismos
· Fracturas
· Luxaciones
· Esfuerzos articulares
· Procesos osteo-artríticos en
  combinación con AINES
· Cólico equino en combinación
  con AINES
· Tratamiento paliativo del dolor en enfermedades neoplásicas
· En situaciones de dolor agudo, formando parte de protocolos de analgesia multimodales  (asociado a infusiones continuas con ketamina, xilacina, lidocaína, etc.) (No asociar con otros opioides como Nalbufina, Buprenorfina por que compiten por receptores disminuyendo el efecto analgésico deseado)
· Procedimientos de Exploración Diagnósticos que cursen con Dolor

Esquemas de dosificación
Protocolo de Sedación
· Acepromacina Maleato (0,05 mg/Kg) + Midazolam (0,4  a 0,6 mg/Kg) + Tramadol (1 a 3 mg/Kg), IM
· Tramadol (1 a 3 mg/Kg) + Xilacina 0,2 a 0,5 mg/kg) IM
La combinación de tramadol con antiinflamatorios no esteroides (AINES), aumenta la eficacia del mismo produciendo un sinergismo de potenciación y permitiendo disminuir la dosis de estos últimos así como sus efectos colaterales a nivel gástrico y renal.

Forma farmacéutica
Vía de administración
Vía oral.  (Algen comprimidos) - (Algen 60)
Inyectable (Algen 20) acepta toda vía de administración:  Subcutanea (SC), Intamuscular (IM) , Endovenosa (IV) y Epidural .
La administración IV de tramadol debe realizarse lentamente (en no menos de 2 minutos).
Para prevenir la liberación de histamina y los subsiguientes efectos adversos (hipotensión y depresión respiratoria) se sugiere administrarlo diluido en solución fisiológica.

Dosificación:
Caninos:  1 a 4 mg/Kg
Felinos:    2 a 4 mg/Kg
Equinos:  1 mg/Kg
Intervalos entre Dosis:
Administrar cada 6 a 8 horas.
Tanto la dosis como el intervalo posológico se ajustan en función de la intensidad de dolor de la patología a tratar y la respuesta al tratamiento.

Efectos colaterales
A las dosis indicadas, el clorhidrato de tramadol es una droga con un amplio margen de seguridad con efectos colaterales de muy escasa presentación.

Limitaciones de uso
· No administrarse en pacientes con hipersensibilidad conocida a la droga.
· No utilizar en hembras preñadas ni durante la lactancia.
· Contraindicado en el dolor producido por pancreatitis.
· No administrar en pacientes convulsivos sin un tratamiento de control.
· No utilizar en pacientes con insuficiencia hepática o renal severa.
· No utilizar en pacientes con insuficiencia ventilatoria severa.

Efectos adversos
Los efectos adversos del tramadol son escasos y de infrecuente aparición. Dentro de estos se cuentan:
· Depresión Respiratoria  
· Hipotensión (sólo en casos de administración EV rápida)
· Nauseas y disminución de los movimientos de peristálticos del intestino con la   subsiguiente disminución del transito intestinal.
· Depresión del Sistema Nervioso Central
La depresión respiratoria puede revertirse con NALOXONA nalbufina (0.1 mg/Kg, IV) un antagonista de los receptores mu.

Interacciones Medicamentosas
El tramadol es un sustrato de las enzimas CYP3A4 y CYP2D6 del complejo citocromo P450 hepático. Esto significa que se halla bajo las posibles interacciones de todos los productos que influyen en estas enzimas. Los inductores estimulan la actividad de las enzimas, por lo que disminuyen el efecto del tramadol, Al contrario los Inhibidores disminuyen la actividad de las isoenzimas, por lo que aumentan el efecto del tramadol.

Dentro del grupo de los inductores se encuentran, entre otros:
· Cloranfenicol
· Metoclopramida
· Domperidona
· Ranitidina
· Difenhidramina

Dentro del grupo de los inhibidores se encuentran, entre otros:
· Fenobarbital
· Griseofulvina
· Dexametasona

“No me importa si el animal es capaz de razonar o no, sólo sé que es capaz de sufrir, razón suficiente para mi para considerarlo mi prójimo”. Albert Schweitzer   1875 – 1965  (teólogo, filósofo y médico alemán)

Fuentes Consultadas
J. Rafael Argueta Lòpez, Veterinary Medicine and Zootechnic, Diplomate in Veterinary Anaesthesia., Diplomate in Emergency Anaesthesia, Diplomate in Management of Pain, Diplomate in Clinical Farmacology, Diplomate Small Animals Surgery and Medicine. Toluca, Estado de Mëxico.
Preskorn SH. Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. 1st ed.: Professional Communications, Inc.; 1996.
Biovail Laboratories International SRL  (FDA - United States of America)
Dolor. Evaluación y tratamiento en pequeños animales. Otero E. Pablo (ed). Editorial Inter-médica. Argentina, 2004. ISBN: 959-555-274-2
NAVC  (North American Veterinary Conference)  / Internet Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY
ANALGESIC DRUGS IN ANIMALS - Mark G. Papich, DVM, MS, Dip. ACVCP, Professor of Clinical                                                                    
Pharmacology - North Carolina State University, Raleigh, North Carolina, USA
Proceedings of the World Small Animal Veterinary Association   Sydney, Australia – 2007
Preskorn SH. Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. 1st ed.: Professional  
Communications, Inc.; 1996.
Cozza KL, Armstrong SC. The Cytochrome P450 System. Drug Interaction Principles for Medical Practice