Evaluación del Tramadol como analgésico de rescate en el post-operatorio de perras sometidas a Ovariectomía.


Otero P, Fuensalida S, Verdier N, Ceballos M, Zaccagnini A, Tarragona L.Cátedra de Anestesiología y Algiología. Facultad de Ciencias Veterinarias, UBA. Argentina. potero@fvet.uba.ar

INTRODUCCIÓN

 El tramadol es un agonista mu sintético de escasa potencia (Ide et al. 2006). Su efecto analgésico se ve incrementado por una serie de mecanismos diversos que afectan a las vías noradrenérgicas (Halfpenny et al. 1999; Sagata et al. 2002) y serotoninérgicas (Bamigbade et al. 1997; Ogata et al. 2004) comprometidas con la neuromodulación de la respuesta al dolor. El O-desmethyltramadol, su principal metabolito, posee una escasa actividad intrínseca sobre el receptor µ  (Ide et al. 2006; Berrocoso et al. 2007), aunque su afinidad es 200 veces superior a la de la droga madre (Hennies et al. 1988; Raffa et al. 1992). Los efectos adversos que produce a las dosis terapéuticas son escasos, siendo los más habituales las afecciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarreas. En felinos puede observarse con relativa frecuencia inquietud y excitación. Al igual que los demás analgésicos de acción central el tramadol reduce los requerimientos anestésicos cuando es administrado en la premedicación. Un estudio realizado en caninos anestesiados con sevoflurano reportó una reducción (no dosis-dependiente) del 26% y 36% en la MACSEV luego de la administración i.v. de una DC de 1.5 mg kg-1 + 1.3 mg kg-1 hora-1 ó 3 mg kg-1 + 2.6 mg kg-1 hora-1, respectivamente (Seddighi et al. 2009). La administración i.v. de tramadol (2 mg kg-1) ha sido reportada como efectiva a la hora de sumar analgesia en procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos (Mastrocinque & Fantoni 2003). La administración epidural de tramadol (1 mg/kg) produjo un periodo de analgesia de 4 horas en caninos sometidos a cirugías ortopédicas (Guedes et al. 2005). Estos hallazgos fueron similares a los reportados por Vettorato y colaboradores (2010) luego de la administración intravenosa y epidural de 2 mg/kg de tramadol en caninos operados de la rodilla (TPLO). En estos animales el tramadol aportó un adecuado nivel de analgesia tanto en el periodo trans-operatorio como en el post-operatorio, sin que se presentaran efectos adversos. Sin embargo la opción de la administración epidural no produjo beneficios adicionales, razón por lo cual esta vía no debería considerase como una alternativa, al menos en este tipo de intervenciones  (Vettorato et al. 2010).El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia analgésica del tramadol (Algen LD, Richmond, Vet Pharma) durante el periodo de recuperación postoperatorio en hembras caninas, luego de la ovariectomía.

 

 MATERIALES Y MÉTODOS

 Catorce hembras canina sanas (ASA I), en las que se practicó una ovariectomía por línea media fueron incluidas en este estudio. Todos los animales fueron premedicados con acepromacina (0.02 mg/kg i.v.) por vía intravenosa, 5 minutos antes de la inducción anestésica. La inducción se realizó con propofol por vía i.v. La dosis administrada del inductor fue la necesaria para producir inconciencia y un plano anestésico compatible con la intubación orotraqueal, luego de la cual los animales fueron conectados a un circuito anestésico y mantenidos con isoflurano. El aporte analgésico para el periodo intra-operatorio estuvo a cargo del fentanilo el cual se dosificó siguiendo el modelo de administración TCI (target control infusion) reportado por Sano et al. en 2006. El esquema empelado consistió en una dosis de carga i.v. de 5 µg/kg, seguido por una infusión continua de entre 7,5 y 15 µg/kg/hr. El procedimiento quirúrgico comenzó en todos los casos 15 minutos luego de comenzada la infusión del fentanilo. La infusión del analgésico fue suspendida al comenzar la síntesis de la pared abdominal. En caso de registrase un incremento mayor al 20% en los parámetros hemodinámicos monitoreados la analgesia se rescató con un bolo de 3 µg/kg de fentanilo i.v.  Antes de la extubación las pacientes fueron tratadas con una dosis de 0,2 mg/kg de meloxicam por vía i.v.Durante el procedimiento se registraron los siguientes parámetros: frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD, PAM), oximetría de pulso (SpO2), concentración de CO2 al final de la espiración (ETCO2) y concentración de isoflurano al final de la espiración (ETISO). Los datos fueron recogidos en T0, antes de colocar las pinzas de campo y un minuto después de los siguientes momentos quirúrgicos: T1, incisión de piel, T2 incisión del peritoneo parietal, T3 ligadura de ovario derecho, T4 ligadura de ovario izquierdo y T5 síntesis de la pared abdominal.  Al finalizar el procedimiento y en coincidencia con la recuperación de la conciencia y la capacidad de mantener el decúbito esternal o la deambulación, se realizó una evaluación objetiva del grado de dolor mediante la aplicación de la Escala de dolor compuesta y abreviada de Glasgow (Short form Glasgow measure composite pain scale (Reid el al. 2007)). La escala empleada posee un escore máximo de 24 puntos donde 0/24, representa la ausencia de dolor, 1/24 - 8/24 representa dolor leve, 9/24 - 16/24 representa dolor moderado y 17/24 - 24/24 representa dolor severo. Inmediatamente después e independientemente de del valor obtenido en la evaluación los pacientes fueron tratados con 3 mg/kg de tramadol por vía i.v. Una hora después de rescatar la analgesia se reevaluó el grado de dolor mediante el empleo de la escala antes mencionada. La ocurrencia de efectos adversos (salivación, vómito, inquietud, depresión, etc.), fueron registrados. Los resultados se expresan como la media ± STD para los datos paramétricos y como la mediana y el rango para los datos no paramétricos. Los datos de “grado de dolor” fueron analizados mediante un test no paramétrico para muestras pareadas (Mann–Whitney U-test (M–W U-test). Las diferencias se consideraron significativas con un valor de p < 0.05.

 

RESULTADOS

 No se registraron alteraciones significativas de los valores monitoreados durante el procediendo quirúrgico (tabla 1). En 3 pacientes (21,4%) la analgesia intraoperatoria debió ser rescatada con un bolo de 3 µg/kg de fentanilo i.v. en coincidencia con la manipulación de alguno de los pedículos ováricos. Luego de suspender la administración de isoflurano los pacientes fueron extubados a los 4,3 ± 2,7 minutos, adoptaron y  mantuvieron el decúbito esternal a los 11,7  ± 3,8 minutos y deambularon en forma voluntaria y coordinada a los 16, 7 ± 6,5 minutos.Los registros obtenidos de la evaluación del dolor antes y después de la administración de tramadol se muestran en la tabla 2. Los valores promedio (mediana [rango]) arrojados por la aplicación de la escala mostraron un escore inicial (postquirúrgico) para cada categoría de: dolor leve en 8 individuos (mediana 6/24 [3-8]), dolor moderado en 5 individuos (mediana 11/24 [9-15]) y dolor severo en un individuo (escore 18/24 puntos). La administración de tramadol promovió una disminución significativa (p < 0.05) del grado de dolor registrado 60 minutos previo a su administración. Así, luego de la administración de tramadol (3 mg/kg i.v.) en 13 de los individuos tratados el escore se ubicó en la franja de dolor leve (mediana 2/26 [1-6]. En el paciente restante el escore fue de 9/26 puntos.En 3 pacientes (21,4%) se registró un aumento de la salivación en coincidencia con la administración del tramadol, 1 paciente (7,1%) mostró signos transitorios de excitación y 6 perras (42%) mostraron tendencia al sueño. En ningún paciente se registraron vómitos hasta al menos 6 horas luego de finalizada la cirugía.

 

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio preliminar muestran que el tramadol es efectivo como analgésico en el posoperatorio de perras sometidas a ovariectomía por laparotomía mediana tratadas previamente con meloxicam (0,2 mg/kg). Nuestros resultados demuestran que en el 100% de los casos el tramadol redujo el escore de dolor durante el post-operatorio inmediato sin promover efectos adversos de importancia clínica, ubicando al 92,8% de los pacientes en la franja de dolor leve con un escore ≤ 6 puntos. Si bien en este estudio se registró un 42% de pacientes con signos de sedación post administración del analgésico esto se interpreta como un signo favorable producto del aporte analgésico promovido y el confort que ello ejerce sobre el paciente. El fentanilo es un opioide sintético de corta duración con acción sobre receptores µ, de alta liposolubilidad y una potencia 100 veces superior a la morfina (Pascoe 2000). Debido a su escaso periodo de latencia y a su corta duración, el fentanilo se presenta como un agente ideal para la administración continua, durante los procedimientos anestésico-quirúrgicos (Mendes & Selmi 2003). Aunque a menudo su administración se acompaña de bradicardia, aun luego de la administración de altas dosis el perfil hemodinámico permanece estable y compensado (Ilkiw et al. 1994, Bufalari et al. 2007).  Son varios los estudios que revelan el efecto sinérgico del fentanilo sobre los anestésicos inhalatorios (Hellyer  et al. 2001, Criado & Gómez Segura 2003) así como la estabilidad hemodinámica de los protocolos de anestesia balanceada en que es utilizado (Steagall et al. 2006). En un estudio realizado en caninos, la administración de fentanilo (5 µg/kg i.v., como dosis de carga más una infusión continua de 15 µg/kg/hr) produjo una reducción de la MACISO de un 39% (Ueyama et al. 2009). Steagall y colaboradores (2006) reportaron que en caninos premedicados con morfina (0.3 mg/kg i.m.), el fentanilo (5 µg/kg i.v., DC + 30 µg/kg/hr) redujo los requerimiento del isoflurano durante la fase de mantenimiento un 66%, en pacientes sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos. Para descartar el efecto analgésico residual nosotros suspendimos su infusión al momento de comenzar la síntesis de la pared abdominal. De acuerdo con la información disponible sabemos que los niveles plasmáticos necesarios para ejercer una acción analgésica se encuentran por encima de 1,4 ng/mL (Sano et al. en 2006). La simulación TCI, realizada mediante el software CCIP, permitió inferir que en todos nuestros casos los niveles plasmáticos del fentanilo se encontraban por debajo del valor de referencia al momento se realizar la primera evaluación de dolor.La administración de meloxicam, un AINE COX-2 selectivo, ha demostrado aportar una adecuada analgesia en el postoperatorio de hembras caninas sometidas a cirugía abdominal (Deneuche et al. 2004, Tobias et al. 2006, Mathews 2005). Sin embargo, en el presente estudio en 8 de 14 pacientes (57,1%) se obtuvo un valor para la escala de Glasgow superior al punto de corte establecido (6/24) para rescatar la analgesia (Otero et al. 2012). La suma de tramadol al protocolo redujo el escore de dolor en la totalidad de los pacientes y mantuvo a 13 de los 14 animales estudiados por debajo del punto de corte referido para rescatar la analgesia. Esto refuerza la propuesta de la aplicación de protocolos de analgesia multimodal (Lamont 2008).

CONCLUSIÓN

El tramadol, empleado a 3 mg/kg i.v., es un analgésico eficaz y predecible para el tratamiento del dolor post ovariectomía en caninos. Se destaca como una ventaja adicional la escasa ocurrencia de efectos adversos.

REFERENCIAS

(*) Acepromacina – Inadrim Inyectable (Richmond Vet Pharma)(*) Propofol – Propovet (Richmond Vet Pharma)

Bamigbade TA, Davidson C, Langford RM, et al. Actions of tramadol, its enantiomers and principal metabolite, O-desmethyltramadol, on serotonin (5-HT) efflux and uptake in the rat dorsal raphe nucleus. Br J Anaesth 1997;79:352-356.

Berrocoso E, De Benito MD, Mico JA. Role of serotonin 5-HT1A and opioid receptors in the antiallodynic effect of tramadol in the chronic constriction injury model of neuropathic pain in rats. Psychopharmacology (Berl) 2007;193:97-105.

Bufalari A, Di Meo A, Nannarone S, et al. Fentanyl or sufentanil continuous infusion during isoflurane anaesthesia in dogs: clinical experiences. Vet Res Commun 2007;31(1):277-80.

Guedes AG, Natalini CC, Robinson EP, et al. Epidural administration of tramadol as an analgesic technique in dogs submitted to stifle surgery. Intern J Appl Res Vet Med 2005;3:351-359.

Criado AB, Gomez de Segura IA. Reduction of isoflurane MAC by fentanyl or remifentanil in rats. Vet Anaesth Analg 2003;30:250-256.

Deneuche AJ, Dufayet C, Goby L, et al. Analgesic comparison of meloxicam or ketoprofen for orthopedic surgery in dogs. Veterinary Surgery 2004;33(6):650-60.

Halfpenny DM, Callado LF, Hopwood SE, et al. Effects of tramadol stereoisomers on norepinephrine efflux and uptake in the rat locus coeruleus measured by real time voltammetry. Br J Anaesth 1999;83:909-915.

Hellyer PW, Mama KR, Shafford HL, et al. Effects of diazepam and flumazenil on minimum alveolar concentrations for dogs anesthetized with isoflurane or a combination of isoflurane and fentanyl. Am J Vet Res 2001;62:555–560.

Hennies HH, Friderichs E, Schneider J. Receptor binding, analgesic and antitussive potency of tramadol and other selected opioids. Arzneimittelforschung 1988;38:877-880. Ide S, Minami M, Ishihara K, et al. Mu opioid receptor-dependent and independent components in effects of tramadol. Neuropharmacology 2006;51:651-658.

Ilkiw JE, Pascoe PJ, Haskins SC, et al. The cardiovascular sparing effect of fentanyl and atropine, administered to enflurane anesthetized dogs. Can J Vet Res 1994;58:248-253.

Lamont LA. Multimodal pain management in veterinary medicine: the physiologic basis of pharmacologic therapies. Vet Clin Small Anim  2008; 38:1173–1186.

Mastrocinque S, Fantoni DT.  A comparison of pre-operative tramadol and morphine for the control of early postoperative pain in canine ovariohysterectomy. Vet Anaesth Analg 2003;30:220–228.

Mathews KA. Abordagem da dor em cães e gatos. Em: Otero PE (ed) Dor – Avaliação e Tratamento em Pequenos Animais. 1ªed. São Paulo: Interbook, 2005.

Mendes GM, Selmi AL. Use of a combination of propofol and fentanyl, alfentanil, or sufentanil for total intravenous anesthesia in cats. Journal of American Veterinary Medical Association 2003;223:1608-1613.

Ogata J, Minami K, Uezono Y, et al. The inhibitory effects of tramadol on 5-hydroxytryptamine type 2C receptors expressed in Xenopus oocytes. Anesth Analg 2004;98:1401-1406.

Otero PE, Portela DA. Protocolos anestésicos en pequeños animales. Reporte de casos. Otero PE, Portela DA (eds). Editorial Inter-médica. Argentina, 2012 pp 71.

Pascoe PJ. Perioperative pain management. Management of Pain. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30:917-931.

Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, et al. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an ‘atypical’ opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther 1992;260:275–285.

Reid J, Nolan A, Hughes J, et al. (2007) Development of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score. Anim Welfare16, 97–10.

Sagata K, Minami K, Yanagihara N, et al. Tramadol inhibits norepinephrine transporter function at desipra- mine-binding sites in cultured bovine adrenal medullary cells. Anesth Analg 2002,94:901-906.

Seddighi MR, CM Egger, BW Rohrbach, et al. Effects of tramadol on the minimum alveolar concentration of sevoflurane in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia 2009;36(4):334-40.

Steagall PV, Teixeira Neto FJ, Minto BW, et al. Evaluation of the isoflurane-sparing effects of lidocaine and fentanyl during surgery in dogs. J Am Vet Med Assoc 2006;229(4):522-7.

Sano T, Nishimura R, Kanazawa H, Igarashi E, Nagata Y, Mochizuki M, Sasaki N.Pharmacokinetics of fentanyl after single intravenous injection and constant rate infusion in dogs. Vet Anaesth Analg. 2006 Jul;33(4):266-73.

Tobias KM, Harvey RC, Byarlay JM. A comparison of four methods of analgesia in cats following ovariohysterectomy. Veterinary anaesthesia and analgesia 2006;33(6):390-8.

Ueyama Y, Lerche P, Eppler CM, et al. Effects of intravenous administration of perzinfotel, fentanyl, and a combination of both drugs on the minimum alveolar concentration of isoflurane in dogs. Am J Vet Res 2009;70(12):1459-64.

Vettorato E, Zonca A, Isola M, et al. Pharmacokinetics and efficacy of intravenous and extradural tramadol in dogs. Vet J 2010;183(3):310-5.

 

FC (lat/min) PAS (mmHg) PAD (mmHg) PAM (mmHg) FR (rep./min ETCO2 (mmHg) ETISO (vol%) SpO2 (%)
T0 118,6 ±12,4 133,3±35,5 76,4±22,5 85,5±20,7 18,1±8,7 37,2±6,0 1,4±0,2 96,8±0,6
T1 102,0±16,8 116,6±25,7 55,9±17,3 75,3±18,7 14,3±2,4 33,2±8,0 1,2±0,3 98,8±0,4
T2 104,1±19,7 129,9±28,2 69,4±21,3 86,8±23,3 13,6±1,7 32,0±8,0 1,2±0,4 98,4±0.7
T3 101,0±20,2 130,3±20,3 82,4±17,9 94,4±15,9 13,6±1,7 33,4±8,8 1,1±0,3 97,2±0,6
T4 98,3±30,8 133,1±28,4 81,9±26,5 96,3±27,9 12,8±2,0 34,6±7,3 1,3±0,3 97,4±0,7
T5 85,0± 24,1 130,1±18,5 68,8±11,4 87,0±15,8 12,4±2,7 36,8±6,6 1,1±0,3 98,2±0.6

 Tabla 1: Evolución de los parámetros monitoreados durante el procediendo quirúrgico. FC (frecuencia cardíaca), FR (frecuencia respiratoria), PAS, PAD, PAM (presión arterial sistólica, diastólica y media), SpO2 (oximetría de pulso), ETCO2 (concentración de CO2 al final de la espiración), ETISO (concentración de isoflurano al final de la espiración). T0 registro pre estímulos. T1, incisión de piel, T2 incisión del peritoneo parietal, T3 ligadura de ovario derecho, T4 ligadura de ovario izquierdo y T5 síntesis de la pared abdominal.